Ból

Zobacz slidy

Treść prezentacji

Slide 1

La Sagrada Familia Cathedral, Barcelona, Spain

Slide 2

...ból można określić jako czuciowe i emocjonalne nieprzyjemne doznanie, które jest związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki... Komitet Taksonomii Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu

Slide 3

główny mechanizm obrony organizmu, gdyż aktywuje odruchy w celu uniknięcia lub usunięcia bodźca uszkadzającego

Slide 4

rodzaje bólu - ból receptorowy ból fizjologiczny: obciążenia psychofizyczne (stres wysiłek) występowanie fakultatywne ostrzega przed uszkodzeniem tkanki (niedotlenienie, zakwaszenie, uszkodzenie mechaniczne)

Slide 5

rodzaje bólu - ból receptorowy ból traumatyczny obligatoryjny ból uszkodzeniowy uszkodzenie tkanki ból zapalny szkody biologiczne informacja o miejscu uszkodzenia informuje o etapach procesu gojenia jednoczesny z reakcją stresową piekący ból- serotoninowy, histaminowy, POMC analgezja -END PGE2 obniżony próg czułości temperatury aktywacja osi HPA działanie przeciwzapalne

Slide 6

rodzaje bólu - ból niereceptorowy ból neuropatyczny uszkodzenie układu nerwowego - ucisk, guz, uraz, neuropatie - cukrzyca obwodowy nerwów ośrodkowy niedokrwienie: zawał zator pień mózgu zwojów wzgórze rdzenia półkule mózgu zaburzenia procesów hamowania

Slide 7

percepcja bólu receptory (nocyceptory) wolne zakończenie neuronu (ból) włos naskórek skóra ciałko Meissnera (dotyk) ciałko Ruffiniego (ciepło) ciałko Krausego (zimno) ciałko Paciniego (dotyk) nerw

Slide 8

percepcja bólu receptory (nocyceptory) typ receptora lokalizacja rodzaj bodźca A szybkie, ból ostry skóra, tkanka podskórna mechaniczne, C wolne, ból piekący skóra, tkanka podskórna, mięśnie, stawy, trzewia mięśnie, stawy termiczne (gorąco, zimno) mechaniczne ( A ), termiczne (44,5C), chemiczne

Slide 9

pobudzenie nocyceptora A i C bodźce mechaniczne Na Na Na Na Na Na receptor potencjał receptorowy siła bodźca impulsy nerwowe kodowanie analogowe kodowanie cyfrowe amplituda potencjału częstość impulsów

Slide 10

pobudzenie nocyceptora A i C bodźce termiczne Ca kationowy nieselktywny kanał bramkowany termicznie Ca Ca Ca możliwa rola bradykininy Na

Slide 11

pobudzenie nocyceptora A i C - protonowrażliwe kanały jonowe H Ca H Ca cAMP Ca H Ca H możliwa rola bradykininy Na

Slide 12

pobudzenie nocyceptorów obwodowa sensytyzacja miejsce uszkodzenia tkanki pobudzenie nocyceptorów bradykinina H PGE2 K histamina serotonina substancja P substancja P komórka tuczna Typ C kalikreiny kininogen zwój korzenia grzbietowego naczynie krwionośne kininy rdzeń kręgowy

Slide 13

substancja P wzrost przepuszczalności kapilar obrzęk uwalnianie: bradykininy i serotoniny płytki krwi histamina mastocyty cytokiny (TNF i IL 1) makrofagi pierwotna hiperalgezja błędne koło bólowe rozszerzenie kapilar zaczerwienienie

Slide 14

ból zapaleniowy - pobudzenie nocyceptora C - bradykinina bradykinina kalikreina pro arg pro gly arg phe ser pro phe kininogen B2 Ca PLC Ca IP3 DAG P PKC Na

Slide 15

ból zapaleniowy - pobudzenie nocyceptora C prostaglandyna E2 COOH PGE2 O COX kwas arachidonowy H COOH HO H H OH EP2 CA Na cAMP Non-selective channels P P PKA TetrodoToXinResistant TetrodoToXinSensitive Na Na

Slide 16

ból zapaleniowy - pobudzenie nocyceptora C histamina mastocyt H N histamina N NH 2 H N N 2 H N H1 N H2 NH NH2 CA PLC ATP Na DAG cAMP IP3 Non-selective channels P Na P PKA Na PKC Ca Ca

Slide 17

swoiste drogi przewodzenia bólu neurony czuciowe IV rzędu kora czuciowa zakręt zaśrodkowy neurony czuciowe III rzędu droga rdzeniowo -wzgórzowa boczna (A ) droga rdzeniowo -wzgórzowa przyśrodkowa (C) układ limbiczny A C jądro brzuszne tylno-boczne wzgórza jądro śródblaszkowe wzgórza istota szara okołowodociągowa śródmózgowia twór siatkowaty i jądro szwu wielkie A pęczek boczny neurony czuciowe I rzędu jądra mostu przyolbryzmiokomórokwe i olbryzmiokomórkowe neurony czuciowe II rzędu

Slide 18

swoiste drogi przewodzenia bólu jądro brzuszne tylno-boczne wzgórza droga rdzeniowo -siatkowa i rdzeniowo śródmózgowiowa jądro śródblaszkowe wzgórza istota szara okołowodociągowa śródmózgowia głównie C twór siatkowaty i jądro szwu wielkie jądra mostu przyolbryzmiokomórokwe i olbryzmiokomórkowe C pęczek przyśrodkowy neurony czuciowe I rzędu neurony czuciowe II rzędu substancja P glutaminian asparaginian

Slide 19

drogi przewodzenia bólu - nieswoiste wtórna kora czuciowa pierwotna kora czuciowa jądro brzusznetylne wzgórza most (jądra okołowielkokomórowe) rdzeń przedłużony istota szara okołowodociagowa sródmózgowia drogi wieloneuronalne impulsacja do całej kory czucie bólu podatne na narkozę

Slide 20

odruch cofania

Slide 21

układ bramkujący hamowanie bólu neuron aferentny z innego pola recepcyjnego allodynia zmiana na substancję P do ośrodka czuciowego w innym segmencie rdzenia kręgowego A drogi hamujące ból Bóle neuropatyczne A i C - - substancja P glutaminian neuron enkefalinergiczny neuron czuciowy II rzędu

Slide 22

drogi hamowania bólu jądro śródblaszkowe wzgórza jądro brzuszne tylno-boczne wzgórza twór siatkowaty i jądro szwu wielkie jądra mostu przyolbrzymiokomórokwe i olbrzymiokomórkowe kora czuciowa 5 HT GABA NE; 5 HT 5 HT GLU; SP; 5 HT kora czołowa A NE; 5 HT 5 HT3 1A podwzgórze AP, PVN, Arc 5 HT1A 2A istota szara okołowodociągowa śródmózgowia neurony czuciowe I rzędu układ bramkujący neurony czuciowe II rzędu

Slide 23

Neurotransmitery - noradrenalina, adrenalina, dopamina, serotonina pęcherzyk synaptyczny wolne transmitery MAO (rozkłada) transporter amin katecholowych Inhibitory wychwytu zwrotnego NA i 5HT TROJPIERŚCIENIOWE Amitryptylina Imipramina Dosulepna Lofepramina Ca2 Na metylotransferaza katecholowa (rozkłada) SELEKTYWNE INHIBITORY WYCHWYTU 5HT Fluoksetyna Citalopram receptory adrenergiczne 1 2, dopaminy D1 D2 serotoniny 5HT4,6,7 5HT1 cAMP podtyp receptora pobudzenie hamowanie Ca2 Na

Slide 24

kora czuciowa zakręt zaśrodkowy twór siatkowaty i jądro szwu wielkie jądra mostu: przyolbrzymiokomórokwe i olbrzymiokomórkowe droga rdzeniowo -wzgórzowa układ limbiczny głównie A A C jądro brzuszne tylnoboczne wzgórza istota szara okołowodociągowa śródmózgowia kora czołowa głównie C drogi hamujące ból A jądro śródblaszkowe wzgórza C pęczek przyśrodkowy A pęczek boczny neurony czuciowe I rzędu droga rdzeniowo -siatkowa i rdzeniowo śródmózgowiowa układ bramkujący neurony czuciowe II rzędu

Slide 25

Drogi hamowania bólu - pełen obraz

Slide 26

Claude Monet, Maki w pobliżu Argenteuil 1873

Slide 27

Struktura opiatów

Slide 28

Struktura opioidów opioid struktura Met enkefalina Tyr-Gly-Gly-Phe-Met Leu enkefalina Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu Dynorfina A: Tyr-Gly-Gly-Phe-Leu-Arg-Arg-Ile-Arg-Pro-Lys-TrpAsp-Asn-Gln β-endorfina Tyr-Gly-Gly-Phe-Met-Thr-Ser-Glu-Lys-Ser-Gln-ThrPro-Leu-Val-Thr-Leu-Phe-Lys-Asn-Ala-Ile-Ile-LysAsn-Ala-Tyr-Lys-Lys-Gly-Glu Endomorfina-1 Tyr-Pro-Trp-Phe (mózg) Endomorfina-2 Tyr-Pro-Phe-Phe (rdzeń kręgowy) Orfanina FQ nocyceptyna Phe-Gly-Gly-Phe-Thr-Gly-Ala-Arg-Lys-Ser-Ala-ArgLys-Ala-Asn-Gln

Slide 29

Prohormon endorfiny ekson 1 ekson 2 ekson 3 GEN mRNA AAA... peptyd sygnalny pre-POMC POMC H2 N COOH 16K JP ACTH -LPH -END (1-31) AC- 3 -MSH -MSH CLIP -LPH AC- 1 -MSH -END (1-27) -MSH -END obszary nie kodujące obszary kodujące -END

Slide 30

Prohormon dynorfiny ekson 1 ekson 2 ekson 3 ekson 4 GEN mRNA AAA... peptyd sygnalny pre-PDYN PDYN H2 N COOH -NE DYNA DYNB -NE - -neoendorfina obszary nie kodujące DYNA - dynorfina1-17 obszary kodujące DYNB - rimorfina

Slide 31

Prohormon enkefalin ekson 1 ekson 2 ekson 3 gen mRNA AAA. Peptyd sygnalny prePENK PENK COOH H2N ME ME ME OCT ME LE HEP ME - metenkefalina OCT metenkefalina Arg-Gly-Leu Obszary kodujące Obszary niekodujące LE - leuenkefalina HEP metenkefalina Arg-Phe

Slide 32

analgezja opioidowa twór siatkowaty i jądro szwu wielkie jądra mostu: przyolbrzymiokomórokwe i olbrzymiokomórkowe ENK, DYN EM 1 Układ limbiczny ENK, DYN EM 1 OR DYN EM 1 END END EM 1 OR END EM 1 OR -NTS opioidy A istota szara okołowodociągowa śródmózgowia ENK DYN EM 2 OR układ bramkujący Dynorfina DYN Endorfina END Enkefalina ENK Endomorfina EM 1, 2 Orfanina OR

Slide 33

Receptory opioidowe Endorfina Enkfalina Endomorfina morfina Enkfalina Endorfina OrphanOpioid receptor like Dynorfina OrphaninFQ nocyceptyna

Slide 34

Receptory opioidowe K receptor białko Gi cAMP Zmiana ekspresji genów Ca2

Slide 35

mechanizm działania opioidów hamowanie neuronów hamujących presynaptyczne postsynaptyczne pobudzenie spadek uwalniania neurotransmiterów hiperpolaryzacja zmniejszenie wywołanej aktywności

Slide 36

analgezja opioidowa twór siatkowaty i jądro szwu wielkie IV warstwa kory , jądra mostu: przyolbrzymiokomórokwe i olbrzymiokomórkowe , , , , or , or A istota szara okołowodociągowa śródmózgowia , receptory opioidowe , , układ bramkujący - dynorfina - endorfina, enkefalina, endomorfina MORFINA - enkefalina, endorfina or - orfanina

Slide 37

Receptory opioidowe orphan Zahamowanie uwalniania NE i 5HT Ośrodkowe działanie pronocyceptywne Analgezja rdzeniowa i nadrdzeniowa Depresja oddechowa Euforia Zwężenie źrenicy Pobudzenie (małą dawką) Katatonia (dużą dawką) zahamowanie uwalniania NE Sztywność mięśni Działanie antydiuretyczne Analgezja nadrdzeniowa Depresja oddechowa Euforia Bradykardia Pobudzenie (małą dawką) Katatonia (dużą dawką) zahamowanie uwalniania ACh Analgezja rdzeniowa Depresja oddechowa Zwężenie źrenicy Uspokojenie (sedacja) zahamowanie uwalniania DOP Działanie diuretyczne

Slide 38

Tolerancja opioidów Desensytyzacja receptorów białko Gi receptor białko Gi fosforylacja Recyrkulacja internalizacja defosforylacja lizosom Down regulation Ubikwitynizacja (białko 76 aminkwasów)

Slide 39

Uzależnienie od opioidów receptor białko Gi cAMP Zmiana ekspresji genów

Slide 40

Uzależnienie od opioidów

Slide 41

Opioidowe leki przeciwbólowe leczenie tępego, słabo umiejscowionego bólu trzewnego UMIARKOWANE SŁABE Kodeina (metylmorfian) słabe powinowactwo do receptorów opioidowych, doustnie - dobre wchłanianie, lek przeciwkaszlowy i przeciwbiegunkowy, działania niepożądane zaparcia, wymioty, uspokojenie SILNE Morfina działanie ośrodkowe analgezja, euforia, uspokojenie, depresja oddechowa, depresja ośrodka naczynioruchowego (hipotensja ortostatyczna), zwężenie źrenic Dekstropropoksyfen połowę siły działania kodeiny, często w połączeniach z kwasem acetylosalicylowym lub paracetamolem Heroina (diamorfina) szybsze działąnie i większe uspokojenie niż po morfinie, małe dawki nadtwardówkowo do kontroli silnego bólu istota szara okołowodociągowa neuron enkefalinergiczny Fenazocyna niezwykle silne działanie Dekstromoramid krótki czas dziaąłnia (2-4 h) doustnie krótko przed zabiegiem Fentanyl podczas operacji, leczenie przewlekłego ustabilizowanego bólu Metadon długi czas działania i słabiej uspokaja niż morfina, leczenie podtrzymujące u osób uzależnionych, zapobiega działaniom euforyzującym - j. wielkie szwu - Nocyceptory C i A Petidina - szybki i krótki czas działąnia (3h) , poważne interakcje z inhibitorami MAO, powodując majaczenia, gorączka, drgawki, depresja działa Buprenorfina częściowy agonista podjęzykowo, czas działania dłuższy niż morfina (6-8h), rzadka depresja oddechowa, trudnoodwracalna naloksonem - Neuron przekaźnikowy miejscowe interneurony opioidowe

Slide 42

C C OH O OH 2 arachidonyloglicerol (2AG) C C OH N Anandamid CH3 OH CH3 CH3 O 9 tetrahzdroknabinol (THC)

Slide 43

Mechanizm działania kanabinoidów GABA glu receptor CB1 receptor GABA kanały wapniowe receptor glu

Slide 44

Mechanizm działania kanabinoidów GABA blokowanie uwalniania GABA glu receptor CB1 kanały wapniowe 2 - AG Ca2 Receptor GABA receptor glu

Slide 47

farmakoterapia bólu leki opioidowe ból pooperacyjny i urazowy (morfina, kodeina) arbitralna dawka w razie bólu podaj minimalna skuteczna dawka utrzymanie wlew leki nieopioidowe NLPZ niesteroidowe leki przeciwzapalne (ketonal, diclofenak) - COX inhibicja syntezy PGE2 progu pobudliwości Paracetamol inhibicja NOS ( PGE2; SP) serotoniny

Slide 48

farmakoterapia bólu leki znieczulenia miejscowego - LZM przerwanie przewodnictwa nerwowego poprzez zablokowanie kanałów sodowych w nerwach amino-estry - kokaina amino-amidy - lidokaina koanalgetyki aktywacja endogennych układów antynocyceptywnych zapobieganie sensytyzacji agoniści receptorów adrenergicznych (klonidyna) inhibitory esterazy cholinowej (neostygmina) antagoniści NMDA w OUN (ketamina)

Slide 49

ból ostry łączenie stosowania wyżej wymienionych leków ból urazowy pooperacyjny

Slide 50

techniki znieczulenia blokady obwodowego układu nerwowego znieczulenie nasiękowe ostrzykiwanie brzegów rany (np. żylaki) znieczulenie nerwów i splotów (np. cięcia cesarskie, złamania) znieczulenie śródopłucnowe (np. operacje w w obrębie klatki piersiowej) znieczulenie dootrzewnowe centralne blokady nerwowe analgezja zewnątrzoponowa analgezja podpajęczynówkowa

Slide 51

ból przewlekły ból trwający dłużej niż 3 miesiące

Slide 52

terapia bólu przewlekłego blokady układu nerwowego zablokowanie przewodnictwa w nerwach, korzeniach i zwojach prognostyczna ocena skuteczności planowanej metody odnerwienia przyzwyczajenie pacjenta do doznań terapeutyczna

Slide 53

analgezja A C dawniej przecięcie dróg przewodzenia bólu przecięcie dróg przewodzenia bólu A lobotomia, talamotomia A pęczek boczny przecięcie korzeni grzbietowych radikotomia włókien bólowych rizotomia chordotomia

Slide 54

blokady neurolityczne i zabiegi neurodestrukcyjne nieskuteczność metod farmakologicznych Neurolizy środki chemiczne (alkohol, fenol, glicerol) roztwory hipo- i hiperosmotyczne Leczenie chirurgiczne termolezja prądem elektrycznym krioanalgezja neurolezja